公共场所单位卫生设施
(以下项目“√”或填写数量)
(一) 旅店业
1、 床位数( )个，床上用品数量( )套
2、消毒间：有（ ） 无（ ） 量杯：有（ ） 无（ ）
3、脸、脚盆：脸盆（ ）个 脚盆（ ）个 标志：有（ ） 无（ ） 4、茶具消毒设施：消毒柜（ ）个 药物（ ） 使用一次性茶具（ ） 其它（ ）
5、拖鞋消毒设施：药物（ ） 使用一次性拖鞋（ ） 消毒池（桶）（ ）个 清洗池（ ）个
6、床上卧具消毒设施：药物（ ） 蒸气（ ） 煮沸（ ） 消毒柜（ ） 其它（ ）
7、毛巾消毒设施：消毒柜（ ）个 蒸汽（ ） 煮沸（ ） 使用一次性毛巾（ ） 8、保洁设施：有（ ） 无（ ），标志：有（ ） 无（ ）
9、卫生间面盆、浴盆、马桶清洗消毒工具：有（ ）无（ ），标志：有（ ）无（ ）
10、其它卫生设施：
（二）美发美容业
1、理发工具、面巾消毒设施：臭氧（ ） 紫外线（ ） 药物（ ） 其它（ ） 2、保洁设施：有（ ） 无（ ） 标志：有（ ） 无（ ）
3、面盆消毒设施：使用一次性盆罩（ ） 药物（ ） 消毒柜（ ）其它（ ） 4、美容人员双手消毒设施：75%酒精（ ） 新洁尔灭（ ） 其它（ ） 5、一次性刀具、胡刷：有（ ） 无（ ） 剃须膏：有（ ） 无（ ） 6、烫发间（处）：有（ ） 无（ ），内设换气扇（ ）个 无机械通风装置（ ） 7、工作服：有（ ）件 无（ ） 口罩：有（ ） 无（ ） 8、头癣患者专用工具箱：有（ ） 无（ ） 9、其它卫生设施：
（三）公共浴室
1、餐（饮）具消毒：消毒柜（ ） 药物（ ） 其它（ ） 2、浴区换气扇：有（ ）个 无（ ） 保洁柜：有（ ） 无（ ）
3、拖鞋消毒池、桶：有（ ） 无（ ） 修脚工具消毒设施：有（ ） 无（ ） 4、浴巾、床上垫巾、枕巾、浴衣浴裤消毒设施：有（ ） 无（ ） 5、“禁止性病、传染性皮肤病患者就浴”标志：有（ ） 无（ ） 6、其它卫生设施：
（四）文化娱乐场所
1、消毒间：有（ ）无（ ） 餐（饮）具消毒：消毒柜（ ） 药物（ ） 其它（ ）
2、吸烟室：有（ ）无（ ） 禁烟标志：有（ ） 无（ ） 3、机械通风装置：换气扇（ ） 空调（ ）个 中央空调（ ）
4、卫生间：有（ ） 无（ ），内设机械通风装置：有（ ）个 无（ ） 5、其它卫生设施：
（五）游泳池
1、浸脚消毒池：长（ ）㎝ 宽（ ）㎝ 高（ ）㎝
2、消毒液：有（ ） 无（ ） 池水净化消毒设备：有（ ） 无（ ） 3、男、女更衣室：有（ ） 无（ ） 男、女淋浴室：有（ ） 无（ ） 4、男、女厕所：有（ ）个 无（ ），内设机械通风装置：有（ ）个 无（ ） 5、其它卫生设施：
（六）商场
1、机械通风装置：中央空调（ ） 空调（ ）个 换气扇（ ）个 2、禁烟标志：有（ ） 无（ ） 公用卫生间：有（ ） 无（ ） 3、密闭垃圾桶：有（ ）个 无（ ） 4、其它卫生设施